Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.*
T.n.v.
Vragen
Geef aan of u volledig lid of daglid wilt worden
*
Geef indien beschikbaar uw huidige KNLTB nummer in
Akkoord met automatische incasso (verplicht)
*
Per wanneer wilt u lid worden? Indien dit per direct is kunt u dit veld leeglaten.
Opmerking